PROTHESE DISCALE

  • HISTORIQUE


    L’idée de remplacement discal est un concept éprouvé depuis plus de 60 ans. Depuis la fin des années 50, plusieurs dizaines de matériaux ou implants ont été étudiés pour restaurer la viscoélasticité du disque intervertébral. La grande majorité de ces produits ne seront jamais utilisé en pratique clinique. En 1955, Cleveland remplace pour la première fois les disques intervertébraux par des billes en ciment. Cette technique évolue à la suite des travaux menés par Fernström, qui conduit à l’implantation de billes en inox. Le premier disque artificiel a été inventé en 1958 par Hoogland et n’a jamais été implanté chez aucun patient. Le premier design prothétique à avoir été largement adopté est la prothèse Charité, dessiné par Karin Büttner-Janz, neurochirurgienne est-allemande, et implanté pour la première fois en 1984. Trois générations d’implants lui ont permis d’évoluer pendant plus de 25 ans et de devenir la prothèse la plus posée dans le monde, jusqu’en 2011, date à laquelle sa production a cessé. Parallèlement à cette expérience, c’est à la fin des années 80, à Montpellier, que le Dr Thierry Marnay a pu mener à terme ses travaux indépendants sur le développement d’une prothèse discale semi-contrainte : la Prodisc. La première génération de prothèse a été implanté au début des années 90, sur 60 patients. Le Dr Thierry Marnay et son équipe ont alors attendu 7 années pour s’assurer du devenir à long terme de cette prothèse et en 1999, la qualité des résultats et le taux de satisfaction des patients, ont permis le développement d’une seconde génération de prothèse, qui a été utilisée largement à travers l’Europe. La Prodisc-L a eu son agrément par la Food & Drug Administration pour être posée aux Etats-Unis en 2006. C’est à l’heure actuelle la seule prothèse de remplacement discal à être autorisée aux Etats-Unis. De nombreux autres implants ont vu le jour ces dernières années, confirmant l’intérêt porté sur cette chirurgie de remplacement du disque intervertébral.



  • FONCTIONNEMENT


    Le but d’une intervention chirurgicale sur une articulation atteinte d’une maladie dégénérative est le soulagement de la douleur et la restauration, au plus près, de la mécanique naturelle de cette articulation.
    La colonne vertébrale a
    3 fonctions principales
    que la chirurgie de remplacement discal va respecter :

    >> La stabilité et la capacité à supporter le poids du corps

    La prothèse discale est ancrée entre les vertèbres grâce à une quille centrale et sa surface poreuse lui permet d’être recolonisée par l’os environnant. Les matériaux qui la constituent (alliage de métaux et polyéthylène) sont parfaitement inertes et sont les mêmes que ceux des prothèses de hanche et de genou, utilisés en chirurgie depuis plus de 50 ans.

    >> La biomécanique & la mobilité

    Le principe de la prothèse discale est celui d’une rotule, qui permet des mouvements en rotation dans les 3 plans de l’espace, pour reproduire au plus près la mobilité d'un disque normal. La prothèse discale va accompagner les mouvements de la colonne vertébrale, tout en maintenant la stabilité entre les vertèbres. En position statique (debout, assis ou couché), la prothèse va se mettre automatiquement dans la position permettant le meilleur équilibre pour la colonne vertébrale et soulagera d’autant les autres disques.

    >> La protection du système nerveux central

    Les racines nerveuses, prolongement de la moelle épinière dans la colonne vertébrale, sont situées dans un canal, en arrière des disques et des corps des vertèbres. Lors de la mise en place d’une prothèse discale, le chirurgien aura au préalable retiré dans sa quasi-totalité le disque pathologique, souvent pincé. En cas de protrusion ou de hernie discale associée, celle-ci sera également retirée en totalité, permettant la libération des racines nerveuses comprimées. L’espace, initialement affaissé, entre les 2 vertèbres, va alors être remis en hauteur, redonnant ainsi un maximum de place aux nerfs, jusqu’à leur sortie de la colonne au niveau des foramens. La prothèse, alors mise en place, permettra de maintenir ce gain d'espace dans toutes les positions, y compris lors du mouvement.



  • SYMPTOMES


    définition et causes

    Si les lombalgies communes (mal de dos) peuvent avoir des causes multiples (musculaires, ligamentaires, articulaires, psycholgiques), les lombalgies sévères, chroniques et invalidantes ont presque toujours une origine discale ; il s'agit de la discopathie lombaire, c'est à dire la dégénérescence progressive d'un ou de plusieurs disques intervertébraux.

    évolution

    La discopathie peut se manifester par des blocages lombaires aigus (lumbago), qui surviennent souvent sur un faux mouvement ou après un effort. La crise à tendance naturellement à guérir en quelques jours, parfois en quelques semaines. Si chez la plupart des personnes, ces crises vont rester isolées, ou du moins très éloignées dans le temps, dans 5 % des cas, les lombalgies vont s'intensifier, survenir pour des efforts de moins en moins importants, jusqu'à devenir permanentes. Le disque va se fissurer, se déshydrater et progressivement se pincer. Parfois, un fragment de ce disque peut s'expulser et venir comprimer les racines nerveuses situées immédiatement en arrière : c'est le phénomène de hernie discale responsable entre autres des douleurs de sciatiques dans les jambes. Dans certains cas, cette hernie discale survient brutalement en début d'evolution de la discopathie, chez des personnes ne souffrant absolument pas du dos jusque là, alors que, dans d'autres cas, la hernie apparaît après un long passé de douleurs lombaires. Il faut également comprendre que plus le disque sera pincé, plus l'espace autour des racines nerveuses sera serré, et donc, que parfois la simple ablation d'une hernie discale ne suffit pas à libérer totalement une racine comprimée.

    Les symptômes

    la discopathie lombaire peut être responsable de deux grands types de symptômes : le mal de dos (lombalgie) et les douleurs dans les jambes (sciatiques ou cruralgies). De manière assez schématique, c'est la dégénérescence de l'ensemble du disque qui est responsable des lombalgies, et la hernie (ou la protrusion) discale, qui peut comprimer les racines nerveuses et déclencher les sciatiques. En cas de disque très pincé, très protrus ou très inflammatoire, les sciatiques peuvent apparaître, même en l'abscence de hernie. Les lombalgies liées à la discopathie lombaire correspondent à des douleurs en barre, à la partie basse du dos. Rester assis ou debout de manière prolongée est rapidement très pénible. Les douleurs sont très sensibles à l'effort, et forcent souvent la personne souffrante à diminuer ses activités, sportives ou professionnelles. Il existe souvent des douleurs et des raideurs matinales qui imposent une période de chauffe avant le début des activités quotidiennes. L'aggravation se fait chez certaines personnes par l'augmentation de la fréquence, de la durée et de l'intensité des crises de blocages lombaires. La douleur peut alors devenir permanente, de jour comme de nuit. Le retentissement sur la vie sociale et familiale est souvent très important, et peuvent conduire la personne souffrante à un sentiment d'echec voire à une dépression. Les douleurs de sciatiques sont décrites dans le paragraphe hernie discale.



  • CHIRURGIE


    La chirurgie de remplacement discal lombaire ne se pratique pas par le dos, comme une simple chirurgie de hernie discale, mais à travers l'abdomen, pour exercer le minimum de tension sur les racines nerveuses situées à l'arrière du disque. Il s'agit d'une technique mini-invasive, puisque chez un sujet mince, la prothèse discale sera mise en place à travers une incision de 5 à 7 cm. Le remplacement discal est une technique chirurgicale très exigeante, qui nécessite l'action conjointe d'un chirurgien vertébral et d'un chirurgien vasculaire spécialisé dans ce type d'abord chirurgical. Les techniques anesthésiques ont également du être adaptées à cette chirurgie. L es douleurs post-opératoires sont maitrisées par l'équipe anesthésiste, grâce à l'utilisation de cathéters périduraux (selon le principe de la "péridurale" lors des accouchements), qui permettent de diffuser un anesthésique local et un antalgique directement au contact de le zone opérée. Ce cathéter est laissé en place les 3 à 4 jours qui suivent l'intervention. Le patient opéré pourra alors se lever, sans immobilisation ni corset et sera alors autonome pour les gestes de la vie quotidienne. La durée moyenne de séjour à la clinique est de 6 jours.

    CONSEILS POST-OPERATOIRES

    A la clinique : Le premier lever se fait en général le troisième ou le quatrième jour suivant l'intervention, sous le contrôle du kinésithérapeute. Le kinésithérapeute vous apprend et contrôle les gestes que vous aurez à effectuer pendant toute votre convalescence : la manière de se lever, se coucher, se baisser, ramasser des objets au sol, faire sa toilette. Durant votre séjour à la clinique, vous retrouverez une certaine autonomie pour ces gestes de la vie quotidienne. Les prescriptions de soins de pansement, de médicaments antalgiques et d'arrêt maladie jusqu'à la consultation de contrôle vous seront délivrés à la sortie.

    TEMPS DE CONVALESCENCE

    La sortie peut se faire directement à domicile ou vers un centre de rééducation pour un séjour de 2 à 3 semaines. Le transfert se fait en ambulance dans les 2 cas. La prise en charge au centre sera multidisciplinaire (médecin rééducateur, médecin de la douleur, kinésithérapie, ergothérapie). La période totale de convalescence s'étend au minimum sur les 6 semaines qui suivent la chirurgie et peut selon les cas durer 3 à 6 mois. En fonction de la sévérité des symptômes avant l'intervention cette période pourra même se prolonger d'avantage. La convalescence n'est pas synonyme de repos au lit. Les efforts, le port de charges, les trajets automobiles devront être limités pendant cette période. La marche à pied est souvent profitable. La récidive douloureuse pendant la convalescence est souvent la conséquence d'une surcharge d'activité et aura tendance à disparaître au repos. Des consultations de suivi avec votre chirurgien seront organisées à intervalles réguliers pendant les 2 premières années qui suivent la chirurgie